L’acide hyaluronique
La viscosupplémentation
Extrait de la conférence de L.D. Buisson – 2014
Version ré-actualisée en janvier 2021
Historique :
- 1934, Meyer et Palmer font des recherches sur l’humeur vitrée de l’œil de bœuf : ils découvrent un polysaccharide et le nomment acide hyaluronique
- Hyalos (grec) = vitreux
- Uronique : acide uronique isolé de l’humeur vitrée de l’oeil
- 1950 : résolution de la structure macromoléculaire
- 1966 : études rhéologiques du liquide synovial, sain ou arthrosique (concept viscosupplémentation)
- 1970-71 : premières injections articulaires chez des chevaux de course Rydell
1972, Peyron et Balazs 1974, Weiss 1981 : début des injections articulaires chez l’homme
2001 : prise en charge SS en France ARTHRUM, SUPARTZ, SUPLASYN, ADANT, OSTENIL…
1998 : études cliniques et nouveaux produits, SYNVISC, ARTHRUM…
1987-88 : premiers viscosuppléments ARTZ / SUPARTZ (Japon) et HYALGAN (Italie)
1979-80 Ophtalmologie : visco- chirurgie sécurisant les opérations de cataracte, glaucome…
Les procédés de fabrication
Trois procédés :
A- Œil de bœuf
- PM modéré 0,2-0,5 et jusqu’à 1,7 MDa
- Extrait de l’humeur vitrée du boeuf
- Non disponible en tant que matière première pour l’industrie !
B- Crêtes de coqs
- PM de 0,5 à 4-5 MDa
- Présence de protéines résiduelles, d’origine aviaire
- Problème de la conservation des crêtes de coqs dans le formaldéhyde
C- Bio- fermentation bactérienne
- On cultive certaines bactéries (genre streptoccus) que l’on stimule pour produire l’acide hyaluronique à leur périphérie. Après destruction des cellules, on récupère l’acide hyaluronique par dilution, filtration puis précipitation alcoolique.
- On réalise plusieurs étapes de re- dilution et purification pour obtenir un grade pharmacopée injectable, pratiquement exempt de protéines résiduelles.
- PM jusqu’à 3-4 MDa très reproductible et “propre“ car non animal
Les propriétés physiques :
- C’est un polymère naturel présent chez tous les articulés,
- Il appartient à la famille des glycosaminoglycanes (GAG).
- Biochimie : Séquences répétées de Disaccharides constituées de N-acétyl-glucosamine et de glucuronate de sodium
- Abondant dans les tissus conjonctifs, épithéliaux et dans le liquide synovial
- Principal composant de la matrice extra cellulaire
- Soluble dans l’eau, où il forme des solutions visqueuses
- Sa viscosité est proportionnelle au PM et à sa concentration
- Sa résistance à la dégradation est proportionnelle au PM
- Plus le PM est élevé, plus l’effet visqueux est important et durable
- Propriétés antalgiques et anti- inflammatoires : l’AH se fixe sur les terminaisons nerveuses
- Propriétés visco-élastiques : absorption des chocs
- Rétablissement de l’équilibre du liquide articulaire
- Lubrification de l’articulation
- Compensation du déficit en AH naturel du fait de l’arthrose
- Relance de l’activité cellulaire : chondrocytes, synoviocytes
- Dégradation par Hyaluronidase et radicaux libres oxygénés
- Pas d’interaction avec les phospholipides, qui restent en surface et contribuent à la lubrification
- Pénétration dans le cartilage ?
- ” Possible en situation de cisaillement (sous l’effet des mouvements)
- Intérêt partagé du PM (peu pénétrant si > 5 MDa)
- Véritable réparation des microfissures par inhibition des antagonistes des fibrocytes
- Nombreuses actions biologiques attribuées au AH
- Inhibition de la collagénase
- Protection vis-à-vis des radicaux libres
Les différents produits :
Trois procédés :
A – Les triples injections :
La référence en matière d’efficacité.
Le principe repose sur des multicouches successives pour améliorer l’effet de “glissement“ du gel d’acide Hyaluronique. Avant le déremboursement, la sécurité sociale ne remboursait que trois doses. Mais dans d’autres pays certains praticiens allaient jusqu’à 5 injections.
« En général les injections sont de 2 ML avec une concentration allant de 9 mg à 30 mg par ML injecter. le prix des injections varie entre 80 et 120€ l’injection. »
B – Les Mono-injections :
De plus en plus utilisée pour leur côté pratique (une consultation = un seul déplacement), Leurs indications ne sont valables que pour des arthroses sèches focalisées ou des chondropathies de stade I-II. En cas d’atteinte plus sévère on peut proposer deux injections à 15 jours d’intervalle. Il ne faut pas oublier le coût important de ces injections (entre 80 et 200 € la dose).
C – Les AH combinés à des anti-oxydants : HANOX°-M-XL (2013)
Afin de ralentir le processus de délitement de l’acide Hyaluronique, de nouveau process utilisant le mannitol, le sorbitol ou la Chondroïtine sont proposés par certains laboratoires.
Le but est de prolonger la durée de vie de l’acide Hyaluronique en freinant le découpage de la molécule réticulée en chaînes de moins en moins lourdes en poids moléculaire pour aboutir à des disaccharides inefficaces et résorbés dans la synoviale.
Mais le procédé anti-oxydant peut modifier les propriétés visco-élastiques de l’acide Hyaluronique et rendre l’injection plus difficile par l’épaississement du gel injecté. Ce sont les AH de la famille Hyaluronic Acid Anti Oxydant-Mannitol ou Chondroïtine-Crosslinked.
Etude L.Buisson
700 patients suivis au fil de l’eau de 2010 à 2103 avec triple injection 2%
Efficacité 70 % sur chondropathie de type II et III AFTE > AFTI > Fémoro-patellaire Moins bonne efficacité si ATCD de chirurgie du genou : arthrotomie, LCA. Peu ou pas efficace dans la chondrocalcinose et pathologies inflammatoires.
Depuis 2018 date de libération des remboursements : utilisation de l’Arthrum HCS pour sa viscosité augmentée du fait de l’adjonction de chondroïtine sulfate. (tarif entre 135€ et 200€)